La recherche d’anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) a transformé le parcours diagnostique des patients atteints de vascularite à ANCA (VAA). Depuis 1999, il était recommandé de réaliser une étape de dépistage par immunofluorescence indirecte (IFI), puis un test antigènes-spécifique en cas d’IFI positive. Les recommandations de 2017 concernant la recherche d’ANCA pour suspicion de granulomatose avec polyangéite (GPA) ou de polyangéite microscopique (PAM) préconisent de recourir d’emblée aux tests antigènes-spécifiques. Dans notre centre ces recommandations ont été mises en place pour les demandes issues des services de médecine interne et de néphrologie, à partir du 1^er janvier 2018. Il existe peu de donnée sur l’impact de ce changement en termes de performance diagnostique comme médicoéconomique.

L’ensemble des dossiers de patient pour lesquels une recherche d’ANCA a été réalisée en 2017 et/ou en 2018 à la demande des services de médecine interne et de néphrologie du CHU de Nantes a été étudié. Les demandes pour suspicion de granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) ou de maladie inflammatoire intestinale ont été exclues. Nous avons évalué les performances diagnostiques des stratégies «IFI 2017» et antigénique «Ag 2018» ainsi que l’impact économique de ce changement de stratégie. Les indications cliniques ont également été analysées et catégorisées selon des recommandations de 2017. Le test antigénique était de type ELIA.

De janvier 2017 à décembre 2018, 1154 recherches d’ANCA ont été effectuées à la demande des services de médecine interne et de néphrologie. Cent vingt dossiers ont été exclus, dont 88 pour suspicion de GEPA, 18 pour redondance et 14 pour dossier clinique incomplet. Sur les 547 demandes IFI 2017, 363 étaient des suspicions de vascularite de novo, 169 un suivi systématique de VAA en rémission et 15 une suspicion de rechute. Concernant les 487 demandes Ag 2018, 309 étaient des suspicions de vascularite de novo, 155 un suivi systématique de VAA en rémission et 23 une suspicion de rechute. Au total, 25 GPA/PAM de novo ont été diagnostiquées, dont 16 en 2017 et 9 en 2018 (dont 2 séronégatives). Sur la même période, 14 patients se sont vu découvrir des anti-MPO ou anti-PR3 sans vascularite. Leur titre était significativement plus faible. La sensibilité de la recherche d’ANCA anti-MPO/PR3 pour le diagnostic de GPA/PAM était et 100 % en 2017 et de 78 % en 2018 et la spécificité de 98 % en 2017 et de 97 % en 2018.

La stratégie IFI 2017 induisait un coût en réactif de 2,79€ en cas de suspicion diagnostique avec IFI négative, et de 15,37€ en cas d’IFI positive ou de suivi. La stratégie Ag 2018 induisait un coût en réactif de 12,58€ en cas de suspicion diagnostique, et de 6,29€ en cas de suivi (une seule spécificité étant testée dans cette situation). En revanche, la stratégie Ag permettait un gain de temps technicien (3,5 minutes par échantillon pour l’IFI, 1,33 minutes pour un test ELIA). Au total l’analyse de la structure des coûts montre que le coût global moyen (réactif+temps technicien) est passé de 1240€ à 1140€ pour 100 demandes, le surcoût de réactif étant compensé par le gain de temps technicien. L’impact économique dépend fortement des résultats IFI et s’avère très défavorable en cas d’IFI négative (coût plus que doublé).

Concernant le contexte clinique des 672 demandes réalisées pour suspicion de GPA/PAM, 238 avaient un syndrome glomérulaire, 99 un syndrome inflammatoire nu, 62 un purpura, 60 une atteinte ORL, 20 une neuropathie. Plus d’un quart des demandes ne correspondaient à aucune indication clinique validée. La situation clinique la plus « rentable » était la présence de manifestations ORL, bien plus que le purpura ou le syndrome glomérulaire.

Notre étude montre que la mise en place des nouvelles recommandations de recherche d’ANCA pour la GPA et la PAM en néphrologie et en médecine interne n’altère pas la spécificité du test et a un impact économique positif. Cet impact économique dépend largement des résultats de l’IFI. Les recommandations de 2017 pourraient induire un surcoût si elles étaient appliquées à l’ensemble des services prescripteurs, en particulier ceux ou la fréquence des antinucléaires est faible et les VAA rares. Malgré le caractère non exceptionnel des VAA (10 à 15 nouveaux cas par an en moyenne) le volume de prescription des recherches d’ANCA est important. La pertinence de ces demandes pourrait certainement être améliorée.